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【傷病手当金】 病気やケガで働けなくなったときのお金はどうすればいい?

突然の病気やケガで会社を長く休まなければならなくなった時、生活が困窮してしまいますよね。生活費や子どもの養育費など、毎月必要なお金が確保できなくなります。

そんなときに大きな助けとなるのが「傷病手当金」です。

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目次

どんな場合に支給される?

傷病手当金は、業務中や通勤中以外のときに病気やケガとなり、長期間会社を休んだ場合に支給されます。

※業務中や通勤中に発生したケガ、業務を原因とする病気は労災の「休業補償給付」の対象となりますので、傷病手当金の申請はできません。

傷病手当金の支給対象者は?

傷病手当金は「健康保険」の加入者(被保険者)を対象とした制度です。

※「国民健康保険」には傷病手当金の制度はありません。

傷病手当金で支給される金額は?

「支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額」÷30日×2/3とされています。

傷病手当金は、給料の約3分の2

ざっくり言うと給与日額の3分の2が支給されますので、標準報酬日額が9,000円ならば6,000円が支給されます。

この給与日額には残業代や通勤手当などの各種手当も含まれます。

傷病手当金の支給条件は?

傷病手当金には原則として4つの支給条件が設定されていて、すべてを満たす必要があります。

  1. 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
  2. 仕事に就くことができないこと
  3. 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
  4. 休業した期間について給与の支払いがないこと

1.業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

ひとつめの条件は、「業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること」。つまり、業務や通勤中とは関係のない病気やケガのために、会社を休んで療養している状態のことです。

業務や通勤を原因とするケガや病気は労災の「休業補償給付」の対象となりますので、傷病手当金の申請はできません。また、美容整形といった「病気と認められない場合」も支給されません。

2.仕事に就くことができないこと

ふたつめの条件は、「仕事に就くことができないこと」です。これは、普段従事している仕事ができない状態のことで、発病時の状況や被保険者の業務内容、療養担当者の医学的所見やその他の諸条件を考慮して判断されます。

※仕事に支障がない病気やケガはこの条件を満たせない場合があります。

3.連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

みっつめの条件は「連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと」です。つまり、最初に3日間連続して休んでいる必要があり、4日目以降の休みからが傷病手当金の支給対象となります。

連続する3日間とは?(待期期間)

連続する3日間の休みを「待期期間」と呼び、土日祝・有休・欠勤・シフト上の休みなどあらゆる休みが含まれます。

早退の場合は、早退した日を初日として起算します。

待期が完成するパターン

待期完成パターンA
待期完成 傷病手当金受給
待期完成パターンB
待期完成 傷病手当金受給
待期完成パターンC
待期完成 傷病手当金受給

連続した3日間を休むと「待期完成」となります。早退の場合はその後の2日間の休みを合わせて「待期完成」となります。

待期が完成しないパターン

待期未完成パターンA
連続した3日間の休みがないため待期が完成しない
待期未完成パターンB
3日目の早退は出勤扱いとなるため待期が完成しない

連続した3日間の休みがないと「待期未完成」となります。待期が完成する前に出勤し、その後早退した場合は待期期間がリセットされ「待期未完成」となります。

4.休業した期間について給与の支払いがないこと

よっつめの条件は、「休業した期間について給与の支払いがないこと」です。傷病手当は休業中の生活を保障する制度なので、休業中にも会社から給与が支払われている場合は、支給されないか、減額されます。

  • 休業中の給与が傷病手当金よりも多ければ「支給されない」
  • 休業中の給与が傷病手当金よりも少なければ「差額が支給される」

例えば有給休暇を取得した日は給与の満額が支給されますので、傷病手当金を受け取ることはできません。

傷病手当金の支給期間は?

4つの支給条件を満たした健康保険加入者に対して、休業の4日目から最長で1年6ヵ月間支給されます。

「1年6ヵ月」は期間であり、支給日数ではありませんので注意が必要です。休業から仕事に復帰し、再度同じ傷病で休業となった場合でも、仕事に復帰していた期間は1年6ヵ月の支給期間に含まれます。

傷病手当受給中に退職した場合

傷病手当を受給中に退職した場合でも、2つの条件を満たせば残った期間の傷病手当金を受給できます。これを「資格喪失後の継続給付」といいます。

条件1.被保険者の資格喪失をした日の前日(退職日)までに継続して1年以上の被保険者期間 があること。

過去1年以内に転職歴があっても、健康保険の加入期間に1日たりとも空白がなければこの条件をクリアできますが、空白期間があったり、健康保険任意継続の被保険者期間がある場合はこの条件をクリアできません。

条件2.資格喪失時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること。

退職日に出勤すると継続給付を受ける条件を満たせないので、資格喪失後(退職日の翌日)以降の傷病手当金は受給できません。退職後も傷病手当金を受けたいのであれば、退職日には出勤してはいけません(有給休暇はOKです)

挨拶まわりなどは退職日よりも前の日に済ませておきましょう。

傷病手当金以外の給付金をもらってる場合は?

支給条件の4番で「休業中にも会社から給与が支払われている場合は、支給されないか、減額される」と説明しましたが、他の給付金を受給している場合でも傷病手当金の支給額の一部または全部が調整されます。

具体的には以下の4つです。

1.障害厚生年金または障害手当金を受けている場合

同一の傷病に対して障害厚生年金(及び障害基礎年金)や障害手当金をもらう場合、傷病手当金は支給されません。

障害厚生年金(及び障害基礎年金)が支給される場合

障害厚生年金の額(同じ傷病で障害基礎年金も支給される場合は、障害厚生年金+障害基礎年金の合計金額)の360分の1が傷病手当金の日額より低いときはその差額が支給されます。

障害手当金が支給される場合

障害手当金は「一時金」として支給されるので、障害手当金と同額になる日まで傷病手当金は支給されません。

2.老齢年金を受けている場合

退職後に傷病手当金を継続給付を受けている人が老齢基礎年金 や老齢厚生年金等の「老齢年金の受給者」となった場合、傷病手当金は支給されません。

しかし、老齢年金額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは差額が支給されます。

3.労災保険から休業補償給付を受けている場合

同一の傷病で労災の「休業補償給付」を受けている場合、当然ながら傷病手当金はもらえません。

また、業務を原因とする別の傷病により労災の「休業補償給付」を受けている場合、その期間中は傷病手当金を受給することはできません。しかし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

4.出産手当金を同時に受けられるとき

出産手当金を受給する場合、その期間については傷病手当金は支給されません。ただし、出産手当金よりも傷病手当金の額が多ければ、その差額が支給されます。

他の給付金と同時にはもらえない

基本的に、老齢年金や働けない人のために支給される給付金と傷病手当金は、重複してもらうことができないと覚えておきましょう。

傷病手当金の申請方法は?

業務外の病気やケガで長期間会社を休職することになっても、被保険者が支給申請を行わなければ傷病手当金を受給することが出来ません。申請方法は難しくないので安心してください。

申請の流れ 全国健康保険組合(協会けんぽ)の場合

全国健康保険組合(協会けんぽ)「病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)」のページに置かれている、「健康保険 傷病手当金 支給申請書」に必要事項を記入していきます。

傷病手当金 支給申請書は、被保険者記入用が2枚、事業主記入用が1枚、療養担当者記入用が1枚の計4枚で構成されています。

自分で書く必要があるのは被保険者記入用シート

このうち事業主記入用シートは会社が、療養担当者記入用シートは担当医師が記入してくれますので、被保険者記入用シートの1枚目と2枚目に記入していきましょう。

被保険者記入用シート1枚目に記入していく

被保険者記入用シートの1枚目には、申請する被保険者の被保険者情報、振込指定口座、受け取り代理人(代理人を立てる場合)を記入していきます。

社会保険の控除などを会社に行ってもらう場合は、会社を受け取り代理人とすればいいでしょう。

被保険者記入用シート2枚目に記入していく

被保険者記入用シートの2枚目には、申請内容と確認事項を記入します。申請内容のブロックには下記の5つの項目があります。

  • 傷病名
  • 初診日
  • 該当の傷病は病気(疾病)ですか、ケガ(負傷)ですか
  • 療養のため休んだ期間(申請期間)
  • あなたの仕事の内容(具体的に) ※退職後の申請の場合は退職前の仕事の内容
  1. 「傷病名」には、「インフルエンザ」や「鎖骨骨折」といった傷病名を記入します。
  2. 「初診日」には、申請する傷病で初めて病院(クリニック)に行った日を記入します。
  3. 「該当の傷病は病気(疾病)ですか、ケガ(負傷)ですか」には、申請する傷病が病気なのかケガなのかを記入します。病気の場合は発病時の状況を書く必要がありますが、「業務中に~」など業務に起因する内容だと受給できない可能性があります。症状のみを書くのが一般的です。
  4. 「療養のため休んだ期間(申請期間)」には、傷病手当金を申請する期間を記入します。事業主の証明と療養担当者(医師など)の意見が必要です。
  5. 「あなたの仕事の内容(具体的に)」には、従事している仕事について具体的に記入します。「一般職」や「総合職」などではなく、「店舗運営業務」「接客業務」といった風に職務がわかるように記入しましょう。退職後の申請であれば、在職時の仕事内容を記入しましょう。

確認事項のブロックには、確認事項として4つの項目があります。

  • 療養のため休んだ期間(申請期間)に報酬を受けましたか
  • 「障害厚生年金」または「障害手当金」を受給していますか
  • 老齢または退職を事由とする公的年金を受給していますか
  • 今回の申請は労災保険から休業補償給付を受けている期間のものですか
  1. 「療養のため休んだ期間(申請期間)に報酬を受けましたか」には、報酬を受けているかどうか、受けている場合には報酬を受けた額とその期間を記入します。
  2. 「障害厚生年金または障害手当金を受給していますか」には、受給しているかどうか、または申請中であるかを選択し、受給もしくは申請中の場合には傷病名や年金番号、年金額などを記入していきます。
  3. 「老齢または退職を事由とする公的年金を受給していますか」には、受給しているかどうか、または申請中であるかを選択し、受給もしくは申請中の場合には年金番号や年金額などを記入していきます。
  4. 「今回の申請は労災保険から休業補償給付を受けている期間のものですか」には、休業給付を受けている期間かどうか、または労災請求中であるかを選択し、休業給付期間中もしくは労災請求中の場合には「支給元(請求先)の労働基準監督署」を記入します。

病気やケガで収入がない時の強い味方、それが傷病手当金

健康保険の加入者であれば、不意の病気やケガで長期にわたり働けなくなっても収入を手助けしてくれる傷病手当金。他の給付金や給与の支払いがない場合に頼りになる生活保障制度です。

申請方法も難しくなく、多くの場合は会社が申請のサポートを行ってくれますので、病気やケガになったら慌てないで会社に相談してみましょう。

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